REKAM MEDIS ELEKTRONIK

REKAM MEDIS ELEKTRONIK (ELECTRONIC MEDICAL RECORD)

Rekam Medik Elektronik

Kemajuan teknologi informasi dimanfaatkan oleh manajemen rumah sakit untuk pengembangan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) yang terintegrasi. Tujuan utama SIMRS adalah efisiensi dan kecepatan pelayanan serta untuk pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut keputusan terhadap masalah logistik, administrasi dan keuangan. Kemajuan ini telah melahirkan paradigma baru dalam manajemen informasi kesehatan termasuk didalamnya manajemen rekam medis elektronik (digital) yang telah merubah pola pikir dan pola tindak para praktisi profesi rekam medis, para ahli manajemen informasi kesehatan, para praktisi hukum dan para arsiparis (profesi kearsipan).
Perubahan tersebut juga telah diikuti dengan penyesuaian dalam peraturan perundang-undangan, dimana Permenkes No. 749a tahun 1989 tentang rekam medis belum menyinggung mengenai rekam medis elektronik sedangkan Permenkes tentang rekam medis yang baru yaitu Permenkes No. 269 tahun 2008 telah terdapat aturan rekam medis elektronik. Dengan demikian Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis ini menjadi dasar hukum penerapan rekam medis elektronik di Indonesia.
Rekam medis elektronik adalah setiap catatan, pernyataan, maupun interpretasi yang dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan dan disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital) melalui sistem komputer. “Electronic Medisal Record (EMR): an electronic sistem automate paper-base medisal record”
“Rekam Medis Elektronik (RME) adalah suatu sistem rekam medis yang menggunakan elektronik berdasarkan lembaran kertas/berkas rekam medis.”
Faktor-faktor penghambat adopsi kegiatan rekam medis elektronik adalah:
Pihak manajemen rumah sakit:

• Ketidaksiapan pengetahuan sumber daya manusia yang mengerti masalah kedokteran sekaligus masalah teknologi komputer dalam rangka penyelenggaraan rekam medis elektronik dan standar terminologi klinik
• Modal awal yang besar untuk investasi
• Resistensi para dokter

Pihak klinikus atau dokter:

• Kurang memahami aplikasi komputer, masalah privacy, confidential, dan keamanan data
• Butuh waktu yang lama memasukkan data
• Egoisme profesi

Faktor-faktor pendukung adopsi rekam medis elektronik adalah:

• Perubahan ekonomi kesehatan dimana terdapat kecenderungan untuk penghematan
• Peningkatan pengunaan computer dalam populasi umum
• Perubahan kebijakan pemerintah
• Peningkatan dukungan terhadap komputerisasi klinik
• Tuntutan keselamatan pasien
• Kebutuhan keputusan klinis bagi pemetaan epidemologi dan pola penyakit masyarakat

Rekam medis elektronik atau digital pada dasarnya merupakan perubahan bentuk atau wujud dari berkas kertas menjadi elektronik atau digital dengan pengertian apa yang biasanya kegiatan pencatatan pasien diatas kertas sekarang semuanya sudah terekam dalam sistem komputer.
Rekam Medis Elektronik (RME) merupakan adopsi dari perkembangan teknologi informasi dalam pelayanan kesehatan, ini merupakan suatu inovasi. Nama lain RME : Electronic Medisal Record (EMR). Electronic Health Record (HER). Komputerized Patient Record (CPR).
Jenis data yang dapat disimpan dalam rekam medis elektronik adalah:

• Teks dalam bentuk kode, narasi, dan laporan
• Gambar dalam bentuk grafik komputer, hasil scanning, foto rontgen digital
• Suara, misalnya suara jantung atau suara paru
• Video, misalnya proses operasi atau tindakan medis lainnya

Komponen Fungsional RME adalah:

1. Data pasien terintegrasi
2. Dukungan keputusan klinik
3. Pemasukan perintah klinikus
4. Akses terhadap sumber pengetahuan
5. Dukungan komunikasi terpadu

Revolusi Teknologi Informatika Kesehatan telah membuat suatu terobosan dalam rekam medis berbasis butiran informasi dan diolah dengan pendekatan elektronik (RM/K-e) yang merupakan versi evolusi ke 5 dimana evolusi bentuk fisik rekam medis dimulai dari (1) manajemen rekam medis bentuk kertas secara independen dalam lintas pelayanan; (2) scaning dokumen kertas untuk banyak penggunaan;(3) sistem automatis menghasilkan data pasien secara elektronis;(4) mengintegrasi sitem pelayanan pasien lintas wilayah secara elektronis;(5) integrasi jaringan Manajemen Informasi Kesehatan secara elektronis.
Manfaat dari pelaksanaan rekam medis elektronik adalah:

• Penelusuran dan pengiriman informasi mudah
• Bisa dikaitkan dengan informasi diluar rumah sakit
• Penyimpanan lebih ringkas, data dapat ditampilkan dengan epat sesuai kebutuhan
• Pelaporan lebih mudah dan secara otomatis
• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan.

Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Rekam Medis Elektronik, yaitu:

1. Sistem Identifikasi Pasien dan Pemberian Nomor Rekam Medis

Identifikasi pasien dilakukan pada setiap kali pasien melakukan pendaftaran pada pertamakali dating dengan melengkapi identitasnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, data identifikasi pasien ini berlaku selama pasien melakukan pelayanan kesehatan dan apabila terjadi perubahan seperti alamat atau status pernikahan dapat memberikan konfirmasi ulang kepada petugas pendaftaran pada saat berkunjung kembali.
Dengan menggunakan sistem digital. secara otomatis pasien akan diberikan nomor rekam medis sesuai dengan kunjungannya. Setiap awal mendaftar dan data tersimpan, maka nomor secara otomatis akan diberikan kepada pasien.

2. Proses Alur Pasien dan Dokumen Pasien

Prosedur ataupun proses alur pasien dan dokumen pasien hampir sama, yang membedakan adalah jika pasien setelah selesai pemeriksaan dan membayar biaya pemeriksaan kemudian pulang, sedangkan dokumen pasien disimpan disarana pelayanan kesehatan.
Secara prosedur, pasien rawat jalan yang mendaftar di pendaftaran dapat langsung mendapatkan nomor antrian dan hanya tinggal menunggu dipanggil oleh perawat sesuai nomor antrian. Jika pasien sudah dipanggil dan berada diruang dokter hanya tinggal membuka file pasien yang sedang diperiksa dengan memanggil nomor rekam medisnya ataupun nama yang sesuai dengan yang tertera dinomor antrian. Segala bentuk pemeriksaan pasien, dari mulai anamnesa dan pemeriksaan fisik, tensi, suhu, nadi, diagnosa serta terapi yang diberikan hanya tinggal klik dan memasukan data sesuai dengan pemeriksaan, apabila tedapat pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan seperti laboratorium ataupun diagnostik imaging, maka dokter yang bersangkutan hanya tinggal memilih menu pemeriksaan penunjang dan memasukan jenis pemeriksaannya, secara otomatis di komputer petugas administrasi penunjang sudah tertera pasien yang akan dilakukan pemeriksaan penunjang dan sudah muncul juga pembiayaan yang harus dibayar oleh pasien yang bersangkutan. Hasil dari pemeriksaan penunjang jika sudah selesai dapat langsung dilihat di komputer dokter yang merujuk pasien tersebut sehingga dokter tersebut sudah dapat mengetahui hasil dari pemeriksaan tersebut.
Apabila rangkaian pemeriksaan tersebut selesai dan pasien sudah membayar dikasir dan petugas kasir menutup kegiatan pada hari itu, maka petugas rekam medis akan mengetahui file-file pasien yang sudah dapat diolah datanya yaitu dengan terdapatnya sinyal di komputer yang khusus mengkategorikan pasien menurut jenisnya yaitu rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pemeriksan penunjang.
Tidak ada bedanya dengan pasien rawat inap dan gawat darurat semua diproses dengan komputer dan seluruh peringatan mengenai kegiatan pasien-pasien sudah diatur oleh komputer.

3. Kebijakan dalam Pelayanan Kegiatan Medis

Kegiatan pelayanan medis yang dilakukan di rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap pengisian isi rekam medisnya adalah : Dokter umum, Dokter Spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis, dokter tamu yang merawat pasien, tenaga para medis, dan tenaga non medis non perawat yang langsung terlibat di dalam pengisian rekam medis.
Jika dalam kebijkan manual terdapat beberapa ketentuan yang telah berlaku, maka jika elektronik dilaksanakan maka akan terdapat beberapa kebijakan baru yang disesuaikan dengan prosedur digital seperti:

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus langsung dimasukan ke dalam file pasien di komputer karena jika ditunda-tunda kemungkinan malah akan terlupakan, Karena tidak seperti manual yang masih bisa diberi toleransi 1×24 jam.
2. Semua pencatatan yang dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya harus diberi kode identitas, hal ini sebagai pengganti paraf atau tandatangan yang biasanya dilakukan jika menggunakan sistem rekam medis manual.
3. Setiap menghapus atau mengganti keterangan harus dilakukan dengan menggunakan PIN yang berkepentingan dan harus sepengetahuan kepala bagian rekam medis, karena ditakutkan akan terjadinya rekayasa.
4. Untuk penggunaan formulir-formulir rekam medis secara digital diwakili oleh masing-masing jenis kegiatan pasien yaitu kedalam kelompok pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Masing-masing sudah diatur sesuai dengan kebutuhannya, sama seperti formulir manual hanya saja bentuknya dalam komputer.
5. Proses pengolahan Rekam Medis

Setiap kali pasien selesai pemeriksaan, maka berkas rekam medisnya harus dikembalikan kepada rekam medis, tetapi apabila dalam bentuk digital, maka sudah secara otomatis pasien yang sudah selesai pemeriksaan dan ditutup proses kegiatannya dengan melakukan transaksi pelunasan pembayaran, maka akan muncul direkam medis data file pasien yang sudah beres dan siap untuk dilakukan pengelolahan rekam medis yaitu dengan melakukan beberapa kegiatan, seperti kodefikasi, analisa rekam medis dan pelaporan. Terdapat beberapa kegiatan yang tidak dilakukan dalam proses rekam medis elektronik, yaitu Assembling atau menyusun berkas/formulir sesuai dengan urutannya serta penyimpanan file di dalam rak, karena apabila melakukan rekam medis elektronik tidak akan nada kertas yang perlu disusun, dirapikan dan disimpan.
Aspek Hukum Rekam Medik Elektronik
Dasar Hukum Rekam Medis Elektronik
Rekam medis merupakan kegiatan yang diwajibkan dalam penyelenggaraaan pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pelaksanaan kegiatan rekam medis. Dasar hukum pelaksanaan rekam medis elektronik disamping peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai rekam medis, lebih khusus lagi diatur dalam Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang  Rekam Medis pasal 2 : (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap, dan jelas atau secara elektronik, (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Kerahasiaan Rekam Medis Elektronik
Sesuai aturan perundang-undangan rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya karena data yang terdapat dalam rekam medis adalah milik pasien, kewajiban ini menjadi tugas dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan memperpanjang bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun disisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ketangan yang tidak tepat akan menimbulkan masalah hukum dan tanggung jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumah sakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas digital/elektronik. Umumnya komputerisasi tidak menjadikan rekam medis paperless tetapi hanya lesspaper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).
Konsil Asosiasi Dokter sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994, beberapa petunjuk yang penting adalah :

1. Informasi medis hanya dimasukan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang.
2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai dengan menggunakan security level tertentu.
3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindah tangankan informasi tersebut kepada orang lain.
4. Data yang melampaui batas waktu penyimpanan dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya ( atau ahli warisnya )
5. Terminal yang online hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.

Rekam medis elektronik harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah dalam arti petugas yang diberikan wewenang hanya dapat mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya petugas registrasi diberikan kewenangan hanya dalam cakupan pendaftaran saja, petugas billing hanya dapat membuka informasi dan memasukan data keuangan saja tanpa diberikan kewenangan lain dan dokter yang memeriksa mempunyai akses hanya untuk memasukan data medis pasien dan jika dokter tidak mengisi sendiri data medis terebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar.
Dapat disimpulkan beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pengamanan rekam medis elektronik yaitu:

• Siapa saja yang mendapat akses ke sistem rekam medis elektronik
• Siapa yang diijinkan untuk melakukan instalasi program
• Siapa yang boleh memperbaiki sistem jika terjadi kerusakan
• Ketentuan tata cara perubahan data medis jika terjadi kesalahan memasukkan data
• Password bagi operator (password yang berbeda bagi otentifikasi yang berbeda)
• Tidak menggunakan komputer bersamaan dengan orang lain
• Lakukan logout sebelum meninggalkan komputer
• Penggunaan digital signature/elektronik signature

Kebijakan yang dapat diberlakukan untuk menjaga kerahasiaan data adalah:

1. Piranti keras yang dapat diakses oleh pasien ( diruang pemeriksaan pasien ) harus senantiasa terkunci.
2. Layar komputer yang bisa dilihat pasien tidak boleh berisi informasi medis tentang pasien lain.
3. Pengiriman data pasien melalui e-mail harus mendapat persetujuan manajemen rumah sakit.
4. Pengiriman data kesehatan pasien melalui internet harus dilakukan dalam bentuk informasi yang bersandi.

Pengaksesan rekam medis harus dibuat sedemikan rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis” ready only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat terdeteksi “ perubahannya” dan siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan.
Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu. Disisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk kepentingan penelitian.
Rekam Medis Elektronik sebagai Alat Bukti
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik. Rekam medis dapat dipergunakan di pengadilan sebagai dokumen resmi kegiatan rumah sakit yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya. Salinan rekam medis dapat diberikan atas permintaan pengadilan, dengan bukti tanda terima dari pengadilan bila yang diminta adalah dokumen aslinya. Apabila terdapat keraguan mengenai isi rekam medis maka saksi ahli dapat dihadirkan oleh pengadilan untuk diminta pendapat ahlinya.
Hal ini juga berlaku bagi rekam medis elektronik yang merupakan salah satu bentuk dari kegiatan rekam medis. Undang-Undang No. 11 tahun 2008 tentang ITE merupakan dasar hukum yang dapat diterapkan terhadap rekam medis elektronik. Menurut pasal 44 UU ITE alat bukti yang sah selain yang ditentukan peraturan perundang-undangan termasuk juga alat bukti lain berupa informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik. Dengan demikian rekam medis elektronik termasuk alat bukti yang sah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang.
Karena menjadi alat bukti yang sah maka terdapat berbagai konsekwensi yang perlu diperhatikan berhubungan dengan kegiatan rekam medis elektronik. Masalah keamanan sistem komputerisasi merupakan salah satu faktor yang perlu diperhatikan dalam kegiatan rekam medis elektronik. Sistem keamanan rekam medis elektronik meliputi keamanan jaringan yang meliputi perlindungan jaringan komputer dari serangan hacker, pencurian data, virus, dan jenis seranganmalware lainnya, serta keamanan pada perangkat komputernya sendiri. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam keamanan komputer antara lain:

• Privacy or confidentiality

Terutama mengenai tindakan untuk menjaga informasi dari pihak-pihak yang tidak memiliki hak untuk mengakses informasi tersebut. Berkaitan juga dengan kerahasiaan rekam medis elektronik seperti yang telah dibahas sebelumnya.

• Integrity

Berkaitan dengan perubahan informasi. Salah satu usaha menjaga integrity adalah dengan menggunakan digital signature.

• Authentication

Berhubungan dengan akses terhadap informasi.

• Availability

Berkaitan dengan aspek yang menekankan pada tersedianya informasi ketika dihubungkan oleh pihak yang terkait.

• Access Control

Berkaitan dengan aspek yang menekankan pada cara pengaturan akses terhadap informasi

• Non Repudiation

Berkaitan dengan aspek yang erat kaitannya dengan suatu transaksi atau perubahan informasi. Aspek ini mencegah agar seseorang tidak dapat menyangkal telah melakukan transaksi atau perubahan terhadap suatu transaksi. Teknologi yang digunakan adalah digital signature, certificates, dan kriptografi.