SEJARAH DAN DASAR HUKUM REKAM MEDIS

SEJARAH DAN DASAR HUKUM REKAM MEDIS Part II

9. Zaman Renaissance (1500)
a. Rumah Sakit St. Bartholomeus
Rumah Sakit St.Bartholomeus merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical Record Management, dan mempelopori pendirian perpustakaan modern (th 1667).
b. Andreas Vesalius (1514-1564)
Bangsa belgia dan dokter yang mempelajari ilmu Anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat (dilarang keras oleh gereja katolik). Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Dan Vesalius juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya hasil rekam medis tersebut dikukuhkan dengan nama fabrica (1543). Kemudian ia menjadi propesor pada University of Padua (Italia).
10. Abad Ke XVII
a. Dokter William Harvey

Dari rumah sakit St. Bartolomeus menekankan arti pentingnya Medrec. Dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan intruksi medis dari pasien.
b. Kapten Jhon Grant
Orang pertamakali mempelajari Vital Statistik tahun 1661 ia melakukan penelitian atas Bills of Mortality (angka kematian).
11. Abad ke XVIII
a. Benyamin Franklin dari USA
Pelopor berdirinya rumah sakit penansylavania di philadelphia (1752). Rekam Medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
b. Rumah Sakit New York
Dibuka 1771 register pasien baru dikerjakan pada tahun 1793. Tahun 1862 indeks penyakit dan kondisinya mulai dicoba. Pada tahun 1914 istilah – istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
12. Abad Ke XIX
a. Tahun 1801 rumah sakit umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diintruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
b. Tahun 1870 – 1893 Libraty Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien.
c. Tahun 1895 – 1897 Ny Grece Whiting Myers terpilih sebagai persiden pertama dari Association of record librarian of North Amertica. Ia adalah ahli medical record pertama dirumah sakit.
13. Abad ke XX
a. Rekam medis baru menjadi pusat secara khusus pada beberapa rumah sakit perkumpulan ikatan dokter /Rumah Sakit dinegara-negara barat.
b. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis.
c. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George wilson seorang dokter kebanggaan America dalam rapat tahunannya American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “ Aclinical Chart for the recort of patiet in small hospital” yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association isi naskah itu adalah tentang pentingnya tentang medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
d. Tahun 1913
American College of Surgeons, dipimpin oleh dr. Franklin,menyepakati bahwa :Syarat minimum standarisasi rumah sakit adalah adanya Rekam Medis yang akurat dan komplit harus ditulis untuk semua pasien dan diarsipkan dengan cara yang mudah untuk diambil kembali di dalam rumah sakit
e. Tahun 1952
– ACS diganti dengan JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations- Komisi gabungan untuk akreditasi organisasi pelayanan kesehatan)
– Menggantikan standarisasi dengan Memberikan lisensi terakreditasi bagi RS/organisasi pelayanan kesehatan yang memenuhi syarat.
– Salah satu syaratnya Pengelolaan Rekam Medis
DASAR HUKUM REKAM MEDIS
1. UU RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. UU RI Nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik
5. UU Ri Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
6. PP RI No. 32 tahun 1996 ttgTenaga Perekam Medis dan Infokes
7. Per.Pres RI No. 47 tahun 2006 tentang Tunjangan Jab Fungsional Perekam Medis, dan Tehnisi Elektromedis
8. Kep.Menpan RI No. 135/Kep/M.Pan/12/2002 tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya
9. Kepmenkes RI No. 377/Menkes/XII/2007 tentang stanpro PMIK
10. Permenkes RI no. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
11. Permenkes RI No 1046 tahun 2006 tentang Orta & Tatalaksana DepKes RI
12. Permenkes RI No 161/Menkes/Per/I/2010 Tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

Konsep Rekam Medis

a. Pengertian Rekam Medis
Menurut Huffman (Firdaus, 2008 : 7) Rekam medis adalah “berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan”.

b. Kegiatan Rekam Medis
Kegiatan Rekam Medis menurut Dirjen Yanmed (1996:34):
1) Penerimaan Pasien
Penerimaan pasien rawat jalan terdiri dari tiga unit yaitu unit rawat jalan, rawat inap, gawat darurat.
2) Pencatatan (recording)
Pencatatan dilakukan pada formulir-formulir rekam medis sesuai dengan unit, baik unit rawat jalan, unit rawat inap, maupun unit gawat darurat sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang bersangkutan.
3) Pengolahan data menurut Dirjen Yanmed (2006:57) terdiri dari:
a) Assembling (Penataan berkas rekam medis)
Penataan rekam medis terdiri dari penataan rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap
b) Coding (Pemberian kode)
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka yang mewakili komponen data.
4) Indeksing (Tabulasi)
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang udah di buat kedalam indeks-indeks. Jenis indeks yang biasa di buat:
a) Indeks Pasien
b) Indeks Penyakit
c) Indeks Obat-obatan
d) Indeks Dokter
e) Indeks Kematian
5) Penyimpanan
Salah sata bentuk penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu:
a) Sentralisasi adalah menyimpan rekam medis dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat.
b) Desentralisasi adalah terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat.
c. Tujuan Rekam Medis
Menurut Rustiyanto (2009:6), mengemukakan bahwa tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
Pembuatan rekam medis di Rumah Sakit bertujuan untuk mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit, dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayakan kesehatan.
d. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, menurut Dirjen Pelayanan Medik (2006:13) yang diantaranya :
1) Aspek Administrasi
Berkas rekam medis mengandung nilai administrasi. Hal ini dikarenankan isi rekam medis menyangkut tindakan berdasaarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam memberikan pelayanan kesehatan.
2) Aspek Medis
Berkas rekam medis mengandung nilai medis, karena catatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3) Aspek Hukum
Berkas rekam medis mengandung nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakan keadilan
4) Aspek Keuangan
Berkas rekam medis mengandung nilai uang, karena isinya terdapat data atau informasi yang dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5) Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mengandung nilai penelitian karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan perkembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6) Aspek Pendidikan
Berkas rekam medis mengandung aspek pendidikan, karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologi dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi dibidang profesi pendidikan kesehatan
7) Aspek Dokumentasi
Berkas rekam medis mengandung nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan juga sebagai laporan suatu Rumah Sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya di dalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien

Pengertian, Fungsi, Kegunaan, Struktur dan Penggunaan ICD 10

1) Pengertian ICD
Menurut Hatta (2013:131), International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) dari WHO adalah sistem klasifikasi yang komprehensif dan diakui secara internasional.
2) Fungsi dan Kegunaan ICD
Menurut Hatta (2013:134), fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.
Penerapan Pengodean Sistem ICD digunakan untuk :
a) Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan
b) Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis
c) Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristik pasien dan penyedia layanan
d) Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas
e) Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis
f) Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan zaman
g) analisis pembiayaan pelayanan kesehatan
h) Untuk penelitian epidemiologi dan klinis
3) Struktur ICD 10
Struktur ICD 10 menurut Hatta (2013:135), bahwa ICD 10 terdiri atas 3 Volume :
a) Volume I
(1) Pengantar
(2) Pernyataan
(3) Pusat-pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit
(4) Laporan konferensi Internasional yang menyetujui revisi ICD 10
(5) Daftar katagori 3 karakter
(6) Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk subkatagori empat karakter
(7) Daftar morfologi neoplasma
(8) Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas
(9) Definisi-definisi
(10) Regulasi-regulasi nomenklatur
b) Volume 2 adalah buku petunjuk penggunaan, berisi :
(1) Pengantar
(2) Penjelasan tentang International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
(3) Cara penggunaan ICD 10
(4) Aturan dan petunjuk pengodean mortalitas dan morbiditas
(5) Presentasi statistik
(6) Riwayat perkembangan ICD
c) Volume 3
a) Pengantar
b) Susunan indeks secara umum
c) Seksi I : Indeks abjad penyakit, bentuk cedera
d) Seksi II : Penyebab luar cidera
e) Seksi III : Tabel obat dan zat kimia
f) Perbaikan terhadap volume I
4) Penggunaan ICD 10
Sembilan langkah dasar dalam menentukan kode menurut Hatta (2013:139) sebagai berikut :
a) Tentukan tipe peryataan yang akan dikode, dan buka volume 3 Alphabetical index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX (Vol. 1), gunakanlah ia sebagai “leadterm” untuk dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada seksi I indeks (volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX (Vol. 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di Indeks (Vol. 3).
b) “Lead term” (kata panduan) untuk penyakit dan cidera biasanya merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai kata panduan. Walaupun demikian, beberapa kondisi ada yang diekspresikan sebagai kata sifat eponim (menggunakan nama penemu) yang tercantum di dalam indeks sebagai “Lead term”.
c) Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah istilah yang akan dipilih pada Volume 3.
d) Baca istilah yang terdapat dalam tanda kurung “( )” sesudah lead term (kata dalam tanda kurung = modifier, tidak akan mempengaruhi kode). Istilah lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus = idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga kata-kata diagnostik harus diperhitungkan).
e) Ikuti secara hati-hati rujukan silang (cross references) dan perintah see and see also yang terdapat dalam indeks.
f) Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter keempat itu ada di dalam volume 1 dan merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (vol. 3). Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.
g) Ikuti pedoman inclusion dan exclusion pada kode yang dipilih atau bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau subkategori.
h) Tentukan kode yang anda pilih.
i) Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode untuk pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis utama di berbagai formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan.

KONSEP PENGKODEAN REKAM MEDIS ( KODING )

KONSEP PENGODEAN

a. Pengertian Pemberian Kode
Menurut Dirjen Yanmed (2006:59) pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponden data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Menururt Dirjen Yanmed (2006:59) kode klasifikasi oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala, dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menagani berkas rekam medis tersebut, yaitu :
1) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3) Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lenkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus diberi kode sesuai dengan klasifikasi masing-masing dengan menggunakan :
1) ICD 10
2) ICD 9CM

b. Standar dan Etik Pengkodean
Menurut Hatta (2013:155), Standar dan etik pengodean (coding) yang dikembangkan AHIMA (The American Health Information Management Association), meliputi beberapa standar yang harus dipenuhi oleh seorang pengode (coder) profesional antara lain :
1) Akurat, komplet, dan konsisten untuk menghasilkan data yang berkualitas
2) Pengode harus mengikuti sistem klasifikasi yang sedang berlaku dengan memilih pengodean diagnosis dan tindakan yang tepat
3) Pengodean harus ditandai dengan laporan kode yang jelas dan konsisten pada dokumentasi dokter dalam rekam medis pasien
4) Pengode profesional harus berkonsultasi dengan dokter untuk klarifikasi dan kelengkapan pengisian data diagnosis dan tindakan
5) Pengode profesional tidak mengganti kode pada bill pembayaran
6) Pengode profesional harus sebagai anggota dari tim kesehatan, harus membantu dan menyosialisasikan kepada dokter dan tenaga kesehatan lain
7) Pengode profesioanal harus mengembangkan kebijakan pengodean di institusinya
8) Pengode profesional harus secara rutin meningkatkan kemampuannya di bidang pengodean
9) Pengode profesional senantiasa berusaha untuk memberi kode yang paling sesuai untuk pembayaran
c. Elemen Kualitas Pengodean
Menurut Hatta (2013:155), elemen kualitas pengodean adalah sebagai berikut :
1) Konsisten bila dikode petugas berbeda kode tetap sama (reliability)
2) Kode tepat sesuai diagnosis dan tindakan (validity)
3) Mencakup semua diagnosis dan tindakan yang ada di rekam medis (completeness)
4) Tepat waktu (timeliness)
Dengan diberlakukannya BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan) Kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014 dan BPJS Ketenagakerjaan, serta berlakunya sistem INA CBGs dalam BPJS yang ada di Rumah Sakit dimana kode diagnostik  menjadi salah satu variabel penghitungan biaya pelayanan di Rumah Sakit. Hal ini tentunya menuntut kinerja petugas kodifikasi atau kodder dalam hal ketepatan/ keakuratan dan kecepatan dalam menentukan kode diagnosa menjadi sangat penting. Karena ketepatan dan keakuratan kode yang telah diberikan akan mempengaruhi besar atau kecilnya klaim penghitungan biaya pelayanan kesehatan yang harus dikeluarkan oleh BPJS kepada Rumah Sakit. Sehingga peran petugas koding sangat berpengaruh terhadap klaim BPJS.

KONSEP RUMAH SAKIT

A. Pengertian Rumah Sakit
Menurut peraturan Menteri Kesehatan No, 147/Menkes/ PER/I/2010, Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan secara paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif (pemeliharaan dan peningkatan kesehatan), preventif (pencegahan penyakit, kuratif (penyembuhan penyakit), dan rehabilitatif ( pemulihan kesehatan).
Rumah sakit oleh WHO ( 1957 ) diberikan batasan yaitu suatu bagian menyeluruh, ( Integrasi ) dari organisasi dan medis, berfungsi memberikan pelayanan kesehatan lengkap kepada masyarakat baik kuratif maupun rehabilitatif, dimana output layanannya menjangkau pelayanan keluarga dan lingkungan, rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan tenaga kesehatan serta untuk penelitian biososial.
B. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
Rumah Sakit Umum mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masyarkat dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan
Rumah Sakit mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif (UU No. 44 Tahun 2009, Tentang Rumah Sakit).
Upaya menjalankan tugas sebagaimana disebut diatas, menurut UU No. 44 Tahun 2009, rumah sakit mempunyai fungsi:
1) penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
2) pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna sesuai kebutuhan medis.
3) penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
4) penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
C. Jenis Rumah Sakit
1. Dari Pengelolaannya / kepemilikannya rumah sakit dapat dikelompokkan sebagai berikut:
a) Rumah Sakit Dep Kes RI
b) Rumah Sakit Pemerintah Propinsi
c) Rumah Sakit Pemerintah Kabupaten/Kota
d) Rumah Sakit TNI / POLRI
e) Rumah Sakit Dep.Lain/BUMN
f) Rumah Sakit Swasta
2. RS dari sifat pelayanannya, dapat dikelompokkan sebagai berikut :
a. Rumah Sakit Umum
b. Rumah Sakit Jiwa
c. Rumah Sakit Khusus, yang meliputi :
1) Rumah Sakit Kusta
2) Rumah Sakit Tuberkulosa Paru
3) Rumah Sakit Mata
4) Rumah Sakit Orthopedi
5) Rumah Sakit Bersalin
6) Rumah Sakit Gigi & Mulut
7) Rumah Sakit Khusus Spesialis lainnya
3. RS dari Klasifikasinya, menurut Permenkes 983/MENKES/SK/XI/1988, meliputi :
a. Kelas A,
Mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis spesialis luas dan sub spesialistik
b. Kelas B
Mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 14 spesialistik dan dan sub spesialistik terbatas
c. Kelas C
Mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis untuk spesialis dasar (Bidan, Anak, Dalam dan bedah) dan 3 penunjang
d. Kelas D
Mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis untuk spesialis dasar
• Permenkes No. 1045/Menkes/Per/XI/2006, RS Umum terdiri dari
– RSU kelas A
– RSU Kelas B Pendidikan
– RSU Kelas B Non – Pendidikan
– RSU Kelas C
– RSU Kelas D
Dan untuk RS khusus diklasifikasikan sebagai berikut :
– Kelas A
– Kelas B
– Kelas C
D. Pelayanan Rumah Sakit dikelompokan kedalam beberapa pelayanan, yaitu :
1. Pelayanan dasar meliputi rawat jalan (spesialistik, sub-spesialistik ), gawat darurat, rawat inap.
2. Penunjang meliputi kamar bedah, penunjang diagnostik ( laboratorium, radiologi), instalasi gizi, farmasi/ apotik, rehabilitasi medik.
3. Pelayanan administrasi,
4. Pelayanan teknik dan pemeliharaan sarana rumah sakit,
5. Servis yaitu kamar jenazah, ambulance, pengelolaan limbah, keamanan, parkir dan wartel serta kantin.

KONSEP SEHAT SAKIT

A. DEFINISI SEHAT MENURUT :
1. WHO ( 1947 )
– Sehat adalah suatu keadaan yang sempurna baik fisik, mental maupun sosial serta tidak hanya bebas dari penyakit atau kelemahan.
– Mengandung tiga karakteristik :
a. merefleksikan perhatian pada individu sebagai manusia
b. memandang sehat dalam konteks lingkungan internal ataupun eksternal
c. sehat diartikan sebai hidup yang kreatif dan produktif
2. President’s Communision On Health Need Of Nation Stated ( 1953 )
– Sehat  bukan merupakan suatu kondisi, tetapi merupakan penyesuaian, bukan merupakan suatu keadaan tapi merupakan suatu proses
– Proses adaptasi individu yang tidak hanya terhadap fisik mereka, tetapi terhadap lingkungan sosialnya.
3. Pender ( 1982 )
– Sehat  aktualisasi ( perwujudan ) yang diperoleh individu melalui kepuasan dalam berhubungan dengan orang lain, perilaku yang sesuai dengan tujuan, perawatan diri yang kompeten. Sedangkan penyesuaian diperlukan untuk mempertahankan stabilitas dan integritas sosial.
– Definisi sehat menurut Pender ini mencakup stabilitas dan aktualisasi
4. Payne ( 1983 )
– Sehat  fungsi efektif dari sumber-sumber perawatan diri ( Self Care Resources ) yang menjamin tindakan untuk perawatan diri ( Self Care Action ) secara adekuat.
– Self Care Resources  mencakup pengetahuan,ketrampilan dan sikap
– Self Care Action  perilaku yang sesuai dengan tujuan diperlakukan untuk memperoleh, mempertahankan dan meningkatkan fungsi, psikososial dan spiritual.
5. Menurut Perseorangan
DEFINISI SEHAT MENURUT PERSEORANGAN
Pengertian sehat menurut perseorangan dan gambaran seseorang tentang sehat sangat bervariasi.
Faktor yang mempengaruhi diri seseorang tentang sakit :
1.Status Pekembangan.
Kemampuan mengerti tentang keadaan sehat dan kemampuan merespon terhadap perubahandalam kesehatan dikatakan dengan usia.
Contoh : Bayi dapat merasakan sakit, tetapi tidak dapat mengungkapkan dan mengatasi.
Pengetahuan perawat tentang status perkembangan individu memudahkan untuk melaksanakan pengkajian terhadap individu dan membantu mengatisipasi perilaku-perilku selanjutnya.
2.Pengaruh sosial dan kultural
Masing-masing kultur punya pandangan tentang sehat dan diturunhan dari orang tua keanak-anak.
Contoh : – Cina : sehat adalah keseimbangan antara Yin dan yang.
– Sosok (ekonomi rendah) flu suatu yang biasa, merasa sehat.
3. Pengalaman masa lalu.
Seseoran dapat mempertimbangkan adanya rasa nyeri / sakit disfungsi (tidak berfungsi) membantu menentukan definisi seorang tentang sehat.
4. Harapan sesorang tentang dirinya.
Seseorang mengharapkan dapat berfungsi pada tingkat yang tinggi baik fisik maupun psikososialnya jika mereka sehat.
Faktor lain yang berhubungan dengan diri sendiri.
1.Bagaimana individu menerima dirinya dengan baik / secara utuh.
2.Self Esleem (harga diri), Body Image (gambaran diri), kebutuhan, peran dan kemampuan
B. DEFINISI SAKIT
 Defiasi/penyimpangan dari status sehat
PEMONS (1972)
Sakit : gangguan dalam fungsi normal individu sebagai tatalitas termasuk keadaan organisme sebagai siste biologis dan penyesuaian sosialnya.
BAUMAN (1965)
Seseoang menggunakan3 kriteria untuk menentukan apakah mereka sakit :
1.Adanya gejala : Naiknya temperatur, nyeri.
2.Persepsi tentang bagaimana mereka merasakan : baik, buruk, sakit.
3.Kemampuan untuk melaksanakan aktivitas sehari-hari : bekerja , sekolah.
Penyakit adalah istilah medis yang digambarkansebagai gangguan dalam fungsi tubuh yang menghasilkan berkuranya kapasitas.
Hubungan antara sehat, sakit dan penyakit pada dasarnya merupakan keadaan sehat dan sakit.
1.Hasil interaksi seseorang dengan lingkungan.
2.sebagai manifetasi keberhasilan / kegagalan dalam beradaptasi dengan lingkungan.
3.Gangguan Kesehatan.
C. PENYAKIT
• Istilah medis yang digambarkan sebgai gangguan dalam fungsi tubuh yang menghasilkan berkurangnya kapasitas
• Hubungan antara sehat, sakit dan penyakit
Pada dasarnya merupakan keadaan sehat dan sakit
– Hasil intraksi sesorang dengan lingkungan
– Sebagai manifestasi keberhasilan/kegagalan dalam berdaptasi dengan lingkungan
– Gangguan kesehatan : ketidakseimbangan antara factor : Host-Agent-Environment
D. FAKTOR YANG MENMPENGARUHI TINGKAH LAKU SEHAT
• Sehat dan sakit berada pada suatu rentang dimana setiap orang bergerak sepanjang rentang tersebut
• Rentang sehat sakit :
– Suatu skala ukur secara relatif dalam mengukur keadaan sehat/kesehatan seseorang
– Kedudukannya pada tingkat skala ukur : dinamis dan bersifat individual
– Jarak dalam skala ukur : keadaan sehat secara optimal pada satu titik dan kematian pada titik lain.

SISTEM INFORMASI KESEHATAN

Kesehatan merupakan keadaan sejahtera dari badan, jiwa , dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya penanggulangan dan pencegahan gangguan kesehatan yang memerlukan pemeriksaan,pengobatan, dan perawatan.
Sistem informasi kesehatan merupakan sistem informasi di seluruh tingkat pemerintah secara sistematis untuk melayani masyarakat yang sedang sakit. Peraturan perundang-undangan yang menyebutkan sistem informasi kesehatan adalah kepmenkes nomor 004/Menkes/SK/I/2003 tentang kebijakan dan strategi desentralisasi bidang kesehatan dan kepmenkes nomor 932/Menkes/SK/VIII/2002 tentang petunjuk pelaksanaan pengembangan sistem laporan informasi kesehatan kabupaten atau kota.
Peranan sistem informasi kesehatan dalam sistem kesehatan
Menurut WHO, sistem informasi kesehatan merupakan salah satu dari enam building block atau komponen utama dalam sistem kesehatan di suatu negara. Keenam komponen (building block) sistem kesehatan tersebut adalah pelaksanaan kesehataan, produk medis,vaksin & teknologi kesehatan,tenaga medis, sistem pembiayaan kesehatan, sistem informasi kesehatan, kepemimpinan dan pemerintah,
Sedangkan dalam tatanan sistem kesehatan nasional merupakan bagian dari sub sistem yaitu subsistem manajemen,informasi dan regulasi kesehatan. Subsistem manajemen dan informasi kesehatan merupakan subsistem yang mengelola fungsi-fungsi kebijakan kesehatan, administrasi kesehatan, informasi kesehatan dan hukum kesehatan yang memadai.
Perkembangan sistem informasi rumah sakit yang berbasis komputer di Indonesia telah dimulai pada akhir dekade 80’an. Salah satu rumah sakit yang pada waktu itu telah memanfaatkan komputer untuk mendukung operasionalnya adalah Rumah Sakit Husada. Departemen Kesehatan dengan proyek bantuan dari luar negri,juga berusaha mengembangkan sistem informasi rumah sakit pada beberapa rumah sakit pemerintah dengan bantuan oleh tenaga ahli dari UGM. Namun tampaknya komputerisasi dalam bidang per-rumah sakit-an kurang mendapatkan hasil yang cukup memuaskan oleh semua pihak.
Departemen kesehatan telah menetapkan visi Indonesia Sehat 2010 yang ditandai dengan penduduknya yang hidup sehat dalam lingkungan yang sehat, berperilaku sehat, dan mampu menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu yang disediakan oleh pemerintah dan atau masyarakat sendiri, serta ditandainya adanya peran serta masyarakat dan berbagai sektor pemerintah dalam upaya kesehatan. Dalam upaya mencapai vici dan misi yang telah ditetapkan tersebut, infrastuktur pelayanan kesehatan telah dibangun sedemikian rupa mulai dari tingkat nasional, propinsi, kabupaten dan seterusnya sampai ke polosok. Setiap unit infrastuktur pelayanan kesehatan tersebut menjalankan program dan pelayanan kesehatan menuju pencapaian visi dan misi Depkes tersebut.
SISTEM INFORMASI KESEHATAN NASIONAL
(SIKNAS)
1. Pengertian
Sistem Informasi Kesehatan Nasional (SIKNAS) adalah sistem informasi yang berhubungan dengan sistem-sistem informasi lain baik secara nasional maupun internasional dalam rangka kerjasama yang saling mneguntungkan. SIKNAS bukanlah suatu sistem yang berdiri sendiri, melainkan merupakan bagian dari sistem kesehatan. Oleh karena itu, SIK di tingkat pusat merupakan bagian dari sistem kesehatan nasional, di tingkat provinsi merupakan bagian dari sistem kesehatan provinsi, dan di tingkat kabupaten atau kota merupakan bagian dari sistem kesehatan kabupaten atau kota. SIKNAS di bagun dari himpunan atau jaringan sistem-sistem informasi kesehtan provinsi dan sistem informasi kesehatan provinsi di bangun dari himpunan atau jarngan sistem-sistem informasi kesehatan kabupaten atau kota.
Jaringan SIKNAS adalah sebuah koneksi/jaringan virtual sistem informasi kesehatan elektronik yang dikelola oleh Kementrian Kesehatan dan hanya bisa diakses bila telah dihubungkan. Jaringan SIKNAS merupakan infrastruktur jaringan komunikasi data terintegrasi dengan menggunakan Wide Area Network (WAN), jaringan telekomunikasi yang mencakup area yang luas serta digunakan untuk mengirim data jarak jauh antara Local Area Network (LAN) yang berbeda, dan arsitektur jaringan lokal komputer lainnya. Pengembangan jaringan komputer (SIKNAS) online ditetapkan melalui keputusan Mentri Kesehatan (KEPMENKES) No. 837 Tahun 2007.
Tujuan pengembangan SIKNAS online adalah untuk menjembatani permasalahan kekurangan data dari kabupaten/kota ke depkes pusat dan memungkinkan aliran data kesehatan dari kabupaten/kota ke pusdatin karena dampak adanya kebijakan desentralisasi bidang kesehatan di seluruh Indonesia.
2. Alur SIKNAS

Gambar 1. Model Sistem Informasi Kesehatan Nasional
Pada Model ini terdapat 7 komponen yang saling terhubug dan saling terkait yaitu:
a) Sumber Data Manual
b) Sumber Data Komputerisasi
c) Sisitem Informasi Dinas Kesehatan
d) Sistem Informsi Pemangku Kepentingan
e) Bank Data Kesehatan Nasional
f) Pengguna Data oleh Kementrian Kesehatan
g) Pengguna Data .
3. Tantangan SIKNAS
Pelaksanaan SIKNAS di era desentralisasi bukan menjadi lebih baik tetapi malah berantakan. Hal ini dikarenakan belum adanya infrastruktur yang memadai di daerah dan juga pencatatan dan pelaporan yang ada (produk sentralisasi) banya overlaps sehingga dirasaka sebagai beban oleh daerah.

Rumus – rumus indikator rumah sakit

Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat inap :

1. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)

BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to inpatient bed count days in a period under consideration”. Sedangkan menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus :
(jumlah hari perawatan di rumah sakit) × 100%
(jlh tempat tidur × jlh hari dalam satu periode)
Jadi data HP ini diambil dari jumlah pasien yang dirawat setiap hari dan diakumulasikan dalam periode tertentu, misalnya : Mingguan, Bulanan, Triwulan atau Tahunan.
Contoh : Pasien yang dirawat tgl 1 sep = 97 pasien; 2 sep = 98 pasien; 3 sep = 100 pasien; tgl 4 sep = 89 pasien. Maka Jumlah Hari Perawatan dari tgl 1 – 4 Sep adalah 384. Selama 4 hari (periode)

2. ALOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)

ALOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of inpatient discharged during the period under consideration”. ALOS menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
Rumus :
(jumlah lama dirawat) 
(jlh pasien keluar (hidup + mati))
Lama Dirawat = Lamanya 1 orang pasien dirawat setelah pasien tersebut keluar hidup (pulang atas izin dokter, pulang paksa, melarikan diri dan dirujuk) atau meninggal.
Contoh : Pada tanggal 4 Sep ini ada 5 orang pasien pulang.
Pasien A pulang dengan lama dirawat 4 hari
Pasien B pulang paksa dengan lama dirawat 2 hari
Pasien C meninggal dengan lama dirawat 10 hari
Pasien D pulang dengan lama dirawat 3 hari
Pasien E pulang dengan lama dirawat 6 hari
Jadi Jumlah Lama Dirawat pada tanggal 4 sep tersebut adalah 25 hari dan pasien yang pulang (baik hidup ataupun meninggal) ada 5 orang

3. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.
Rumus :
((jumlah tempat tidur × Periode) − Hari Perawatan) 
(jlh pasien keluar (hidup + mati))

4. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)

BTO menurut Huffman (1994) adalah “…the net effect of changed in occupancy rate and length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.
Rumus :
Jumlah pasien dirawat (hidup + mati) 
(jumlah tempat tidur)

5. NDR (Net Death Rate)

NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.
Rumus :
Jumlah pasien mati > 48 jam     × 100%
(jumlah pasien keluar (hidup + mati))

6. GDR (Gross Death Rate)

GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar.
Rumus :
Jumlah pasien mati seluruhnya   × 100%
(jumlah pasien keluar (hidup + mati))

Sistem Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Sistem pelaporan di RS Surabaya pada umumnya menggunakan sistem desentralisasi yang artinya sistem pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu pintu tetapi masing-masing unit/urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri.

1. Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu
2. Laporan intern rumah sakit
3. Laporan ekstern rumah sakit

Ad. a.    Laporan intern rumah sakit
Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
Indikasi laporan adalah :
1)      Sensus harian, meliputi

1. a) Pasien masuk rumah sakit
2. b) Pasien keluar rumah sakit
3. c) Pasien meninggal di rumah sakit
4. d) Lamanya pasien dirawat
5. e) Hari perawatan

2)      Prosentase pemakaian TT
3)      Kegiatan persalinan
4)      Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya
5)      Kegiatan rawat jalan penunjang
Ad. b.   Pelaporan ekstern rumah sakit
Yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes RI (sekarang , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/kota
Pelaporan yang dibuat sesuai kebutuhan Depkes RI, meliputi :
1)     Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
2)     Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2a)
3)     Data Keadaan Morbiditas penyakit Khusus Pasien Rawat Inap (RL 2a1)
4)     Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b)
5)      Data Keadaan Morbiditas Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan (RL 2b1)
6)      Data individual Morbiditas Pasien Rawat Inap

2. a) Pasien Umum (RL 2.1)
3. b) Pasien Obstetrik (RL 2.2)
4. c) Pasien baru lahir/lahir mati (RL 2.3)

7)      Data Inventaris Rumah Sakit (RL3)
8)      Data Keadaan ketenagaan RS (RL 4)
9)      Data individual Ketenagaan RS (RL 4a)
10)  Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5)

2. Periode Pelaporan

1. (RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan
2. (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali
3. (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali
4. (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan
5. (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan
6. (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
7. (RL 3) dilaporkan setahun sekali
8. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali

3. Saluran Pengirim Laporan

Laporan kegiatan rumah sakit (RL 1) dibuat rangkap 6 yang asli dikirim ke Dir jen. Yan Med Bagian Informasi Yanmed rumah sakit Depkes RI dan tembusan ditunjukan ke :

1. Ka Kanwil Dep Kes RI(sudah likuidasi)
2. Ka Din Kes Propinsi
3. Ka Din Kes Kabupaten
4. Direktur Rumah Sakit
5. Pertinggal (Arsip)

Sedangkan laporan lainnya (RL 2 s/d RL 5) cukup dibuat                 rangkap 2 yang asli dikirim ke Dir Jen Yan Med Dep Kes RI dan tembusannya untuk Arsip rumah sakit

4. (RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan
5. (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali
6. (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali
7. (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan
8. (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan
9. (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat sistem sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
10. (RL 3) dilaporkan setahun sekali
11. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali
12. yang dijadwalkan  oleh departemen Kesehatan

• Untuk pelaporan bulanan / tribulan dikirim ke instansi Departemen Kesehatan paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya.
• Untuk laporan tahunan dikirim setiap tanggal 15 Januari pada tahun berikutnya.
• Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka pengumpulan data laporan dari masing-masing unti terkait ditetapkan paling lambat setiap tanggal 5 pada bulan berikutnya.
• Khusus untuk pengumpulan data individual morbiditas pasien rawat inap sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan, formulir dilampirkan dalam berkas RM setelah disi oleh dokter yang merawat sekurang-kurangnya :

1)      Diagnosa
2)      Sebabkematian bila pasien meninggal
3)      Nama dan tanda tangan dokter
Kelengkapan data lainnya diisi oleh petugas rekam medis (RS Darmo, 1999).

Sistem Informasi Rumah Sakit

1. Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem informasi rumah sakit di Indonesia sudah dikembangkan sejak tahun 1972, dengan dikeluarkannya Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 651/XI-AU/PK/72 yang mengatur sistem pelaporan rumah sakit sebagai pengganti sistem yang sebelumnya ada. Pada perkembangan berikutnya,  sistem pelaporan rumah sakit disempurnakan kembali sebagai revisi ketiga dengan surat keputusan menteri kesehatan RI No 691 A /Menkes/SK/XII/84. Pembakuan dari pada sistem pelaporan rumah sakit merupakan landasan di dalam upaya memantapkan sistem informasi rumah sakit, karena salah satu modal utama untuk menunjang kelancaran informasi adalah tersedianya data dasar dari unit pelapor.

2. Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit
3. Pencatatan

Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data medis.
Untuk mendapatkan data medis yang baik, ada beberapa hal yang dapat diperhatikan oleh dokter dan ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu mencatat secara tepat waktu, up to date, cermat dan lengkap, dapat dipercaya dan menurut kenyataan, berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele, bersifat subjektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu:

1. Catatan yang bersifat kolektif
   Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut buku register. Buku register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
2. Catatan yang bersifat individual
   Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.

1. Pengolahan data medis

Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas (Depkes RI, 1994).

1. Penyusunan dan analisis data

Penyajian data menurut sifatnya dapat berupa :

1. Data deskriptif, masih menggambarkan keadaan apa adanya dan belum memberikan gambaran makna daripada keadaan tersebut.
2. Data analitik, sudah dapat memberikan makna dari pola keadaan sesuatu sehingga dapat memberikan suatu informasi yang dapat dipakai sebagai bahan tindak lanjut oleh pengambil keputusan.

3. Jenis Sistem Informasi Rumah Sakit

Sistem pelaporan rumah sakit merupakan bagian dari sistem informasi rumah sakit berbagai data tentang kegiatan rumah sakit dikumpulkan untuk mewujudkan sistem ini.  Data tersebut dikumpulkan melalui berbagai formulir standart sesuai dengan frekuensi dan periodenya, jenis data dan formulir yang perlu dilaporkan antara lain :

1. Data kegiatan rumah sakit (RL.1)

Formulir RL.1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan instalasi rawat darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiologi, pengujian kesehatan, rehabilitasi medik, latihan kerja, pelayanan kesehatan jiwa, kegiatan transfusi darah, kegiatan pengujian kesehatan, kegiatan farmasi rumah sakit, kegiatan pemeriksaan laboratorium klinik, kegiatan rujukan, kegiatan keluarga berencana.  Formulir ini dibuat setiap triwulan oleh masing-masing rumah sakit berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasikan setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup semua keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama  sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada triwulan yang bersangkutan.

1. Data kegiatan morbiditas rumah sakit, terdiri dari :

1. Kegiatan morbiditas individual pasien rawat inap yang meliputi :

• Morbiditas untuk pasien umum (RL2.1) yang isinya mencakup: jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, diagnosis, penyebab luar cedera dan keracunan, operasi atau tindakan keadaan keluar rumah sakit dan sebagainya.
• Morbiditas untuk pasien kebidanan (RL.2.2) yang isinya mencakup : jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, cara melahirkan, diagnotis utama, masa getasi, operasi atau tindakan. Keadaan keluar rumah sakit, tanggal melahirkan, paritas, dan jumlah kelahiran hidup atau mati.
• Morbiditas untuk bayi lahir di rumah sakit (RL.2.3) yang isinya mencakup : tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, tanggal lahir bayi, berat lahir, keadaan lahir, diagnosis utama, dan keadaan keluar rumah sakit.

1. 
   
2. 
   

Rekapitulasi data keadaan morbiditas rawat inap di rumah sakit (RL2a, dan RL2a1 untuk laporan survailans terpadu) memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar klasifikasi internasional penyakit ke sepuluh. Untuk masing-masing kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur, serta jumlah pasien keluar mati.

1. 
   
2. Data status informasi (RL2c) sehingga lampiran RL2a1 yang memuat informasi tentang penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
3. Rekapitulasi data keadaan morbiditas pasien rawat jalan di rumah sakit (RL2b, dan RL 2b1), memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar klasifikasi internasional penyakit kesepuluh. Untuk masing-masing kelompok penyakit berisi informasi mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan serta jumlah kunjungan.
4. Data inventarisasi (data dasar) rumah sakit (RL 3), memuat data identitas rumah sakit, surat ijin penyelenggaraan, direktur rumah sakit, fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas unit rawat jalan.
5.  Data ketenagaan rumah sakit (RL 4), memuat informasi rekapitulasi data jumlah tenaga yang bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian, dan RL 4a yang merupakan data individual ketenagaan rumah sakit memuat data pribadi, data pekerjaan, pendidikan lanjut, pengalaman kerja, latihan jabatan dan status kepegawaian.
6. Data peralatan rumah sakit (RL5) memuat informasi rekapitulasi data jumlah peralatan medik yang ada di rumah sakit menurut sumber pengadaan dan keadaannya, dan RL5a yang merupakan data individual peralatan medik di rumah sakit, memuat nama atau jenis alat, tipe atau model, kapasitas dan sebagainya (Ditjen Yan.Med, 1992).

4. Kegunaan Sistem Informasi Rumah Sakit

Kegunaan sistem informasi RS dapat dibedakan menjadi

1. Sistem informasi untuk pembangunan rumah sakit

Informasi yang dikirim dari sumber informasi (rumah sakit) ke pusat (Depkes) dapat dipakai sebagai acuan atau pedoman.

1. Sistem informasi untuk manajemen rumah sakit

Informasi yang dihasilkan oleh rumah sakit dapat dipakai untuk keperluan manajemen dalam rangka mencapai tujuan pembangunan dan pengembangan rumah sakit yaitu peningkatan mutu, cakupan, dan efisiensi pelayanan.

5. Masalah Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit

Dalam pelaksanaan pengelolaan sistem informasi rumah sakit, dijumpai banyak permasalahan baik yang dikarenakan faktor dari unit pelaporan maupun dari unit pengelola seperti :

1. Dari unit pelapor terutama menyangkut kecepatan, ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan

Ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan masih memprihatinkan dan ini dipengaruhi oleh tingkat kesadaran dan beban kerja. Rendahnya tingkat kesadaran untuk menghasilkan laporan yang baik disebabkan adanya sikap belum merasa memiliki dan memerlukan data untuk unitnya sendiri, bertambahnya macam-macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan program, menyebabkan bertambahnya macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan program, menyebabkan bertambahnya beban kerja petugas pelaporan rumah sakit.

1. Dari unit pengelola ditingkat pusat, berkisar pada terbatasnya dana untuk pembinaan dan pelatihan serta bertambahnya kebutuhan akan data (Nugroho, 1996).

Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan  dirawat karena merupakan benda yang sangat berharga bagi rumah sakit.

Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, yaitu :

1. sentralisasi

yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis.
Tabel.1. Penyimpanan Sentralisasi

KELEBIHAN	KELEMAHAN
1)   dapat mengurangi terjadinya duplikasi berkas rekam medis	1)   perlu waktu dalam pelayanan rekam medis
2)   dapat menyeragamkan tata kerja, peraturan, dan alat yang digunakan	2)   perlu ruangan, alat, dan pegawai yang lebih banyak jika tempat penyimpanan jauh dengan lokasi penggunaan rekam medis
3)   efisiensi kerja petugas
4)   permintaan rekam medis dapat dilayani setiap saat

1. desentralisasi

yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi pemisahan antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik disimpan di poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan disimpan di bagian rekam medis.
Tabel.2. Penyimpanan Desentralisasi

KELEBIHAN	KELEMAHAN
1)   efisiensi waktu dimana pasien mendapatkan pelayanan yang lebih cepat	1)   terjadi duplikasi rekam medis sehingga riwayat penyakit terpisah
2)   kerja petugas rekam medis lebih ringan	2)   biaya pengadaan rekam medis lebih banyak
3)   pengawasan terhadap berkas rekam medis lebih ketat karena lingkupnya sempit	3)   bentuk dan isi rekam medis berbeda
	4)   menghambat pelayanan jika rekam medis dibutuhkan oleh unit lain

Sedangkan sistem penyimpanannya, biasanya dilakukan dengan sistem numerik. Ada tiga sistem numerik dalam penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :

1. sistem nomor langsung (straight numerical filling system)

yaitu penyimpanan berkas rekam medis pada secara berurutan sesuai dengan nomor urut rekam medis tersebut. Misalnya :  220910,  220911, 220912,  dan seterusnya.
Kelebihan :
1)   memudahkan dalam pengambilan sejumlah rekam medis dengan nomor yang berurutan dan untuk rekam medis yang tidak aktif lagi
2)   memudahlan dalam melatih petugas penyimpanan rekam medis
Kelemahan :
1)   kesibukan tidak merata, kegiatan tersebuk terjadi pada rak penyimpanan rekam medis dengan nomor terbaru
2)   perlu konsentrasi petugas untuk menghindari kesalahan penyimpanan rekam medis (nomor tertukar)
3)   pengawasan kerapian sukar dilakukan

1. sistem nomor akhir (terminal digit filling system)

yaitu sistem yang menggunakan nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi tiga. Angka pertama terdiri dari dua kelompok  angka yang terletak paling kanan, angka kedua terdiri dari dua kelompok angka yang terletak di tengah, dan angka  ketiga terdiri dari dua angka yang terletak paling kiri. Misalnya :
22                           09                           10
              (angka ketiga)       (angka kedua)      (angka pertama)
                 tertiary digit         secondary digit         primary digit
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan. Contoh :
22-09-10
23-09-10
24-09-10
25-09-11
26-09-12
Kelebihan  :
1)   pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan
2)   pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat dibagi secara merata
3)   kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena petugas hanya memperhatikan 2 (dua) angka akhir saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak
Sedangkan kelemahannya adalah perlu waktu yang cukup lama untuk melatih dan membimbing petugas penyimpanan.

1. sistem nomor tengah (middle digit)

Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka. Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan angka paling kanan menjadi angka ketiga. Contoh :
                        22                           09                           10
              (angka kedua)      (angka pertama)   (angka ketiga)


Kelebihan :
1)      memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan
2)      penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih muda daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir
3)      penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir
4)      petugas  dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu sehingga kekeliruan menyimpan dapat di cegah
Kelemahan  :
1)   memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi petugas
2)   terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan in-aktif (Depkes, 1991 : 19)

Pengembalian Kembali, Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis

Pengambilan Kembali (Retrival) Berkas Rekam Medis
Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut:

1. Pengeluaran rekam medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :

1. rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
2. apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Seharusnya setiap reka medis kembali lagi keraknya pada setiap akhir kerja pada hari yang bersamaan.
3. rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.

1. permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan. petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.

2. Petunjuk keluar (outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil kembali.

3. Kode warna (sampul map)

Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis-garis warna denga posisi yang berbeda pada pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda untuk tiap section penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai 9. (Dep. Kes, 1991 : 27).
Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis

Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membatu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.
Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :

1. Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 650 F sampai 750 F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. Untuk dihidupkan selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya debu.
2. Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam, yaitu sinar matahari. Sinar matahari, selain memberikan penerangan ruangan, juga dapat membantu membasmi musuh kertas arsip.
3. Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan kertas arsip, antara lain jamur, rayap, ngengat. Untuk menghindarinya dapat digunakan sodium arsenite, dengan meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan sekali ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : DDT, Dieldrin, Prythrum, Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat dari kayu.
4. Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain untuk menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari. (Wursanto, 1991 : 221). Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka (open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet), dan roll o’pack. Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena harganya yang sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
5. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).

REKAM MEDIS ELEKTRONIK

REKAM MEDIS ELEKTRONIK (ELECTRONIC MEDICAL RECORD)

Rekam Medik Elektronik

Kemajuan teknologi informasi dimanfaatkan oleh manajemen rumah sakit untuk pengembangan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) yang terintegrasi. Tujuan utama SIMRS adalah efisiensi dan kecepatan pelayanan serta untuk pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut keputusan terhadap masalah logistik, administrasi dan keuangan. Kemajuan ini telah melahirkan paradigma baru dalam manajemen informasi kesehatan termasuk didalamnya manajemen rekam medis elektronik (digital) yang telah merubah pola pikir dan pola tindak para praktisi profesi rekam medis, para ahli manajemen informasi kesehatan, para praktisi hukum dan para arsiparis (profesi kearsipan).
Perubahan tersebut juga telah diikuti dengan penyesuaian dalam peraturan perundang-undangan, dimana Permenkes No. 749a tahun 1989 tentang rekam medis belum menyinggung mengenai rekam medis elektronik sedangkan Permenkes tentang rekam medis yang baru yaitu Permenkes No. 269 tahun 2008 telah terdapat aturan rekam medis elektronik. Dengan demikian Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis ini menjadi dasar hukum penerapan rekam medis elektronik di Indonesia.
Rekam medis elektronik adalah setiap catatan, pernyataan, maupun interpretasi yang dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan dan disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital) melalui sistem komputer. “Electronic Medisal Record (EMR): an electronic sistem automate paper-base medisal record”
“Rekam Medis Elektronik (RME) adalah suatu sistem rekam medis yang menggunakan elektronik berdasarkan lembaran kertas/berkas rekam medis.”
Faktor-faktor penghambat adopsi kegiatan rekam medis elektronik adalah:
Pihak manajemen rumah sakit:

• Ketidaksiapan pengetahuan sumber daya manusia yang mengerti masalah kedokteran sekaligus masalah teknologi komputer dalam rangka penyelenggaraan rekam medis elektronik dan standar terminologi klinik
• Modal awal yang besar untuk investasi
• Resistensi para dokter

Pihak klinikus atau dokter:

• Kurang memahami aplikasi komputer, masalah privacy, confidential, dan keamanan data
• Butuh waktu yang lama memasukkan data
• Egoisme profesi

Faktor-faktor pendukung adopsi rekam medis elektronik adalah:

• Perubahan ekonomi kesehatan dimana terdapat kecenderungan untuk penghematan
• Peningkatan pengunaan computer dalam populasi umum
• Perubahan kebijakan pemerintah
• Peningkatan dukungan terhadap komputerisasi klinik
• Tuntutan keselamatan pasien
• Kebutuhan keputusan klinis bagi pemetaan epidemologi dan pola penyakit masyarakat

Rekam medis elektronik atau digital pada dasarnya merupakan perubahan bentuk atau wujud dari berkas kertas menjadi elektronik atau digital dengan pengertian apa yang biasanya kegiatan pencatatan pasien diatas kertas sekarang semuanya sudah terekam dalam sistem komputer.
Rekam Medis Elektronik (RME) merupakan adopsi dari perkembangan teknologi informasi dalam pelayanan kesehatan, ini merupakan suatu inovasi. Nama lain RME : Electronic Medisal Record (EMR). Electronic Health Record (HER). Komputerized Patient Record (CPR).
Jenis data yang dapat disimpan dalam rekam medis elektronik adalah:

• Teks dalam bentuk kode, narasi, dan laporan
• Gambar dalam bentuk grafik komputer, hasil scanning, foto rontgen digital
• Suara, misalnya suara jantung atau suara paru
• Video, misalnya proses operasi atau tindakan medis lainnya

Komponen Fungsional RME adalah:

1. Data pasien terintegrasi
2. Dukungan keputusan klinik
3. Pemasukan perintah klinikus
4. Akses terhadap sumber pengetahuan
5. Dukungan komunikasi terpadu

Revolusi Teknologi Informatika Kesehatan telah membuat suatu terobosan dalam rekam medis berbasis butiran informasi dan diolah dengan pendekatan elektronik (RM/K-e) yang merupakan versi evolusi ke 5 dimana evolusi bentuk fisik rekam medis dimulai dari (1) manajemen rekam medis bentuk kertas secara independen dalam lintas pelayanan; (2) scaning dokumen kertas untuk banyak penggunaan;(3) sistem automatis menghasilkan data pasien secara elektronis;(4) mengintegrasi sitem pelayanan pasien lintas wilayah secara elektronis;(5) integrasi jaringan Manajemen Informasi Kesehatan secara elektronis.
Manfaat dari pelaksanaan rekam medis elektronik adalah:

• Penelusuran dan pengiriman informasi mudah
• Bisa dikaitkan dengan informasi diluar rumah sakit
• Penyimpanan lebih ringkas, data dapat ditampilkan dengan epat sesuai kebutuhan
• Pelaporan lebih mudah dan secara otomatis
• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan.

Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Rekam Medis Elektronik, yaitu:

1. Sistem Identifikasi Pasien dan Pemberian Nomor Rekam Medis

Identifikasi pasien dilakukan pada setiap kali pasien melakukan pendaftaran pada pertamakali dating dengan melengkapi identitasnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, data identifikasi pasien ini berlaku selama pasien melakukan pelayanan kesehatan dan apabila terjadi perubahan seperti alamat atau status pernikahan dapat memberikan konfirmasi ulang kepada petugas pendaftaran pada saat berkunjung kembali.
Dengan menggunakan sistem digital. secara otomatis pasien akan diberikan nomor rekam medis sesuai dengan kunjungannya. Setiap awal mendaftar dan data tersimpan, maka nomor secara otomatis akan diberikan kepada pasien.

2. Proses Alur Pasien dan Dokumen Pasien

Prosedur ataupun proses alur pasien dan dokumen pasien hampir sama, yang membedakan adalah jika pasien setelah selesai pemeriksaan dan membayar biaya pemeriksaan kemudian pulang, sedangkan dokumen pasien disimpan disarana pelayanan kesehatan.
Secara prosedur, pasien rawat jalan yang mendaftar di pendaftaran dapat langsung mendapatkan nomor antrian dan hanya tinggal menunggu dipanggil oleh perawat sesuai nomor antrian. Jika pasien sudah dipanggil dan berada diruang dokter hanya tinggal membuka file pasien yang sedang diperiksa dengan memanggil nomor rekam medisnya ataupun nama yang sesuai dengan yang tertera dinomor antrian. Segala bentuk pemeriksaan pasien, dari mulai anamnesa dan pemeriksaan fisik, tensi, suhu, nadi, diagnosa serta terapi yang diberikan hanya tinggal klik dan memasukan data sesuai dengan pemeriksaan, apabila tedapat pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan seperti laboratorium ataupun diagnostik imaging, maka dokter yang bersangkutan hanya tinggal memilih menu pemeriksaan penunjang dan memasukan jenis pemeriksaannya, secara otomatis di komputer petugas administrasi penunjang sudah tertera pasien yang akan dilakukan pemeriksaan penunjang dan sudah muncul juga pembiayaan yang harus dibayar oleh pasien yang bersangkutan. Hasil dari pemeriksaan penunjang jika sudah selesai dapat langsung dilihat di komputer dokter yang merujuk pasien tersebut sehingga dokter tersebut sudah dapat mengetahui hasil dari pemeriksaan tersebut.
Apabila rangkaian pemeriksaan tersebut selesai dan pasien sudah membayar dikasir dan petugas kasir menutup kegiatan pada hari itu, maka petugas rekam medis akan mengetahui file-file pasien yang sudah dapat diolah datanya yaitu dengan terdapatnya sinyal di komputer yang khusus mengkategorikan pasien menurut jenisnya yaitu rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pemeriksan penunjang.
Tidak ada bedanya dengan pasien rawat inap dan gawat darurat semua diproses dengan komputer dan seluruh peringatan mengenai kegiatan pasien-pasien sudah diatur oleh komputer.

3. Kebijakan dalam Pelayanan Kegiatan Medis

Kegiatan pelayanan medis yang dilakukan di rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap pengisian isi rekam medisnya adalah : Dokter umum, Dokter Spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis, dokter tamu yang merawat pasien, tenaga para medis, dan tenaga non medis non perawat yang langsung terlibat di dalam pengisian rekam medis.
Jika dalam kebijkan manual terdapat beberapa ketentuan yang telah berlaku, maka jika elektronik dilaksanakan maka akan terdapat beberapa kebijakan baru yang disesuaikan dengan prosedur digital seperti:

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus langsung dimasukan ke dalam file pasien di komputer karena jika ditunda-tunda kemungkinan malah akan terlupakan, Karena tidak seperti manual yang masih bisa diberi toleransi 1×24 jam.
2. Semua pencatatan yang dibuat oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya harus diberi kode identitas, hal ini sebagai pengganti paraf atau tandatangan yang biasanya dilakukan jika menggunakan sistem rekam medis manual.
3. Setiap menghapus atau mengganti keterangan harus dilakukan dengan menggunakan PIN yang berkepentingan dan harus sepengetahuan kepala bagian rekam medis, karena ditakutkan akan terjadinya rekayasa.
4. Untuk penggunaan formulir-formulir rekam medis secara digital diwakili oleh masing-masing jenis kegiatan pasien yaitu kedalam kelompok pasien rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Masing-masing sudah diatur sesuai dengan kebutuhannya, sama seperti formulir manual hanya saja bentuknya dalam komputer.
5. Proses pengolahan Rekam Medis

Setiap kali pasien selesai pemeriksaan, maka berkas rekam medisnya harus dikembalikan kepada rekam medis, tetapi apabila dalam bentuk digital, maka sudah secara otomatis pasien yang sudah selesai pemeriksaan dan ditutup proses kegiatannya dengan melakukan transaksi pelunasan pembayaran, maka akan muncul direkam medis data file pasien yang sudah beres dan siap untuk dilakukan pengelolahan rekam medis yaitu dengan melakukan beberapa kegiatan, seperti kodefikasi, analisa rekam medis dan pelaporan. Terdapat beberapa kegiatan yang tidak dilakukan dalam proses rekam medis elektronik, yaitu Assembling atau menyusun berkas/formulir sesuai dengan urutannya serta penyimpanan file di dalam rak, karena apabila melakukan rekam medis elektronik tidak akan nada kertas yang perlu disusun, dirapikan dan disimpan.
Aspek Hukum Rekam Medik Elektronik
Dasar Hukum Rekam Medis Elektronik
Rekam medis merupakan kegiatan yang diwajibkan dalam penyelenggaraaan pelayanan kesehatan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pelaksanaan kegiatan rekam medis. Dasar hukum pelaksanaan rekam medis elektronik disamping peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai rekam medis, lebih khusus lagi diatur dalam Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang  Rekam Medis pasal 2 : (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap, dan jelas atau secara elektronik, (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Kerahasiaan Rekam Medis Elektronik
Sesuai aturan perundang-undangan rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya karena data yang terdapat dalam rekam medis adalah milik pasien, kewajiban ini menjadi tugas dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan memperpanjang bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun disisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ketangan yang tidak tepat akan menimbulkan masalah hukum dan tanggung jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumah sakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas digital/elektronik. Umumnya komputerisasi tidak menjadikan rekam medis paperless tetapi hanya lesspaper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).
Konsil Asosiasi Dokter sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994, beberapa petunjuk yang penting adalah :

1. Informasi medis hanya dimasukan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang.
2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai dengan menggunakan security level tertentu.
3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindah tangankan informasi tersebut kepada orang lain.
4. Data yang melampaui batas waktu penyimpanan dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya ( atau ahli warisnya )
5. Terminal yang online hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.

Rekam medis elektronik harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah dalam arti petugas yang diberikan wewenang hanya dapat mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya petugas registrasi diberikan kewenangan hanya dalam cakupan pendaftaran saja, petugas billing hanya dapat membuka informasi dan memasukan data keuangan saja tanpa diberikan kewenangan lain dan dokter yang memeriksa mempunyai akses hanya untuk memasukan data medis pasien dan jika dokter tidak mengisi sendiri data medis terebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar.
Dapat disimpulkan beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pengamanan rekam medis elektronik yaitu:

• Siapa saja yang mendapat akses ke sistem rekam medis elektronik
• Siapa yang diijinkan untuk melakukan instalasi program
• Siapa yang boleh memperbaiki sistem jika terjadi kerusakan
• Ketentuan tata cara perubahan data medis jika terjadi kesalahan memasukkan data
• Password bagi operator (password yang berbeda bagi otentifikasi yang berbeda)
• Tidak menggunakan komputer bersamaan dengan orang lain
• Lakukan logout sebelum meninggalkan komputer
• Penggunaan digital signature/elektronik signature

Kebijakan yang dapat diberlakukan untuk menjaga kerahasiaan data adalah:

1. Piranti keras yang dapat diakses oleh pasien ( diruang pemeriksaan pasien ) harus senantiasa terkunci.
2. Layar komputer yang bisa dilihat pasien tidak boleh berisi informasi medis tentang pasien lain.
3. Pengiriman data pasien melalui e-mail harus mendapat persetujuan manajemen rumah sakit.
4. Pengiriman data kesehatan pasien melalui internet harus dilakukan dalam bentuk informasi yang bersandi.

Pengaksesan rekam medis harus dibuat sedemikan rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis” ready only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat terdeteksi “ perubahannya” dan siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan.
Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu. Disisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk kepentingan penelitian.
Rekam Medis Elektronik sebagai Alat Bukti
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik. Rekam medis dapat dipergunakan di pengadilan sebagai dokumen resmi kegiatan rumah sakit yang dapat dipertanggungjawabkan kebenaran isinya. Salinan rekam medis dapat diberikan atas permintaan pengadilan, dengan bukti tanda terima dari pengadilan bila yang diminta adalah dokumen aslinya. Apabila terdapat keraguan mengenai isi rekam medis maka saksi ahli dapat dihadirkan oleh pengadilan untuk diminta pendapat ahlinya.
Hal ini juga berlaku bagi rekam medis elektronik yang merupakan salah satu bentuk dari kegiatan rekam medis. Undang-Undang No. 11 tahun 2008 tentang ITE merupakan dasar hukum yang dapat diterapkan terhadap rekam medis elektronik. Menurut pasal 44 UU ITE alat bukti yang sah selain yang ditentukan peraturan perundang-undangan termasuk juga alat bukti lain berupa informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik. Dengan demikian rekam medis elektronik termasuk alat bukti yang sah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang.
Karena menjadi alat bukti yang sah maka terdapat berbagai konsekwensi yang perlu diperhatikan berhubungan dengan kegiatan rekam medis elektronik. Masalah keamanan sistem komputerisasi merupakan salah satu faktor yang perlu diperhatikan dalam kegiatan rekam medis elektronik. Sistem keamanan rekam medis elektronik meliputi keamanan jaringan yang meliputi perlindungan jaringan komputer dari serangan hacker, pencurian data, virus, dan jenis seranganmalware lainnya, serta keamanan pada perangkat komputernya sendiri. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam keamanan komputer antara lain:

• Privacy or confidentiality

Terutama mengenai tindakan untuk menjaga informasi dari pihak-pihak yang tidak memiliki hak untuk mengakses informasi tersebut. Berkaitan juga dengan kerahasiaan rekam medis elektronik seperti yang telah dibahas sebelumnya.

• Integrity

Berkaitan dengan perubahan informasi. Salah satu usaha menjaga integrity adalah dengan menggunakan digital signature.

• Authentication

Berhubungan dengan akses terhadap informasi.

• Availability

Berkaitan dengan aspek yang menekankan pada tersedianya informasi ketika dihubungkan oleh pihak yang terkait.

• Access Control

Berkaitan dengan aspek yang menekankan pada cara pengaturan akses terhadap informasi

• Non Repudiation

Berkaitan dengan aspek yang erat kaitannya dengan suatu transaksi atau perubahan informasi. Aspek ini mencegah agar seseorang tidak dapat menyangkal telah melakukan transaksi atau perubahan terhadap suatu transaksi. Teknologi yang digunakan adalah digital signature, certificates, dan kriptografi.

SIM RS/SIMRS/Software Rumah Sakit Khanza HMS

 

Fitur-fitur yang sudah tersedia di SIMRS/Software Rumah Sakit Khanza HMS

Berikut ini tampilan-tampilan dari fitur yang sudah tersedia di SIMRS/Software Rumah Sakit Khanza HMS yang bisa di download di elkhanza.wordpress.com/2013/05/19/free-software-sim-rs-software-rumah-sakitregistrasi-rekam-medik-apotek-keungan-penggajian-inventaris-presensi-dll/

Update 06-07-2015
Untuk Os Linux http://www.4shared.com/zip/9xiP9Sf6ba/KhanzaHMSLinux060715.html?
Untuk Os Windows http://www.4shared.com/zip/TF7S6Ow5ba/KhanzaHMSWindows060715.html?

Update 28-09-2015
Untuk OS Linux http://www.4shared.com/zip/d0osjfd7ce/KhanzaHMSLinux280915.html?
Untuk OS Windows  http://www.4shared.com/zip/NqDRzkjpce/KhanzaHMSWindows280915.html

Update 08-02-2016
Untuk OS Windows https://drive.google.com/file/d/0B8faRW21lqdKWVFfTDR2ZVQ5dVE/view?usp=sharing
Untuk OS Linux https://drive.google.com/file/d/0B8faRW21lqdKMXFFWmltRXgtQkU/view?usp=sharing

Update 29-05-2016
Untuk OS Windows https://drive.google.com/file/d/0B8faRW21lqdKdkNwSkxaWTZTNWs/view?usp=sharing
Untuk OS Linux https://drive.google.com/file/d/0B8faRW21lqdKRXNCZElPRjhqaEE/view?usp=sharing

Software yang ada disini Full version, tidak ada batasan dan bisa dipakai selamanya. Cara install :
1. Install dulu JRE(Sesuai dengan versi windows 64/32 bit)
2. Install xamp
3. Import Database, Silahkan Klik HeidiSQl, Pilih New, Pilih Ok, Pilih Connect. Silahkan buat database sik melalui menu Tools ->Create
database pada HeidiSQL, klik sik disebelah kiri. Lakukan import data melalui menu Import ->Load SQL File
kemudian ambil file sik.sql, Klik tanda segitiga ke kanan/tombol execute, jika tidak bisa silahkan buka sik.sql
dengan menggunakan notepad, copykan semua isinya ke dalam sql pada Heidi kemudian tekan execute
4. Taruh folder webapps ke dalam wamp/www jika menggunakan wamp atau xamp/htdocs kalau menggunakan xamp.
Silahkan pakai xamp yang kami sertakan
5. Klik 2 x Aplikasi.bat, Untuk menjalankan Software Khanza HMS
6. Klik 2 x AntrianLoket.bat, Untuk menjalankan Software Antrian Loket
7. Klik 2 x AntrianPoli.bat, Untuk menjalankan Software Antrian Poli
8. Buatkan shortcut Aplikasi.bat dan taruh di desktop jika ingin kemudahan mengakses aplikasi Khanza HMS, jika tidak berhasil
silahkan klik 2x pada khanza.jar
9. Pengaturan Client Server ada di setting/database.xml dan setting/database.ini, silahkan ganti localhost dengan IP Server,
dengan terlebih dahulu mengatur privilages di database server
10. Jika ingin menjalankan aplikasi presensi via finger print,  silahkan gunakan hardware digital persona U Are U 4500
set/atur konfigurasinya di setting/database.ini untuk device, varification, activation, workinginbackground sesuai dengan
bawaan dari mesin finger print yang dibeli. Jangan lupa menginstall setting/FlexCodeSDK.exe dan setting/Driver
untuk mengaktifkan finger print tersebut. Silahkan klik   presensi.exe untuk menjalankan aplikasi presensi
Video Tutorial via Youtube bisa ke chanel: https://www.youtube.com/channel/UC6318L_Z_lXVwuQe331C2iw
Tutorial dasar :
1. Tutorial KhanzaHMS Bagian 1, Input Tarif Tindakan http://www.4shared.com/video/Hnm1Srzfce/Tutorial_KhanzaHMS_Bagian_1_In.html?
2. Tutorial KhanzaHMS Bagian 2, Menu Apotek http://www.4shared.com/video/GrTG-c0zce/Tutorial_KhanzaHMS_Bagian_2_Me.html?
3. Tutorial KhanzaHMS Bagian 3, Kepegawaian http://www.4shared.com/video/fU7uNXaeba/Tutorial_KhanzaHMS_Bagian_3_Ke.html?
4. Tutorial KhanzaHMS Bagian 4, Penggajian Pegawai http://www.4shared.com/video/5f8Uwa3Vba/Tutorial_KhanzaHMS_Bagian_4_Pe.html?
5. Tutorial KhanzaHMS Bagian 5, Pengaturan SIMRS KhanzaHMS http://www.4shared.com/video/YLf-WOA2ce/Tutorial_KhanzaHMS_Bagian_5_Pe.html?
6. Tutorial KhanzaHMS Bagian 6,  Registrasi Dan Rekam Medis http://www.4shared.com/video/KVH7fvP7ce/Tutorial_KhanzaHMS_Bagian_6_Re.html?
7. Tutorial KhanzaHMS Bagian 7, Kasir Ralan http://www.4shared.com/video/tv4Nxveace/Tutorial_KhanzaHMS_Bagian_7_Ka.html?
8. Tutorial KhanzaHMS Bagian 8, Kamar Inap http://www.4shared.com/video/x7-d50Q4ba/Tutorial_KhanzaHMS_Bagian_8_Ka.html?
9. Tutorial KhanzaHMS Bagian 9, Laporan RM dan Keuangan http://www.4shared.com/video/mEEpnJTDba/Tutorial_KhanzaHMS_Bagian_9_La.html?
Karena seringnya ada orang yang tidak bertanggung jawab menjual aplikasi SIMRS KhanzaHMS di bukalapak dan tokopedia tanpa memberikan pelayanan dan edukasi/pelatihan kepada user, maka dengan ini Kami dari KhanzaSoft Media membuka akun resmi di Toko Pedia https://www.tokopedia.com/khanzasoftmedia dan di Buka Lapak https://www.bukalapak.com/khanzasoftmedia. Akun Resmi ini dipegang oleh Mas Ragil Pambudi yang merupakan Perawat dan Bagian IT/Admin SIMRS di RS Permata Medika Kebumen. Bagi yang fakir bandwith bisa membeli DVD Tutorial dan paket aplikasi SIMRS Khanza, dan akan dipandu baik instalasinya maupun penggunaannya via remote langsung oleh Mas Ragil Pambudi dengan harga Rp. 350.000 free ongkir ke  No.HP : 087715452469. Bagi yang di jogja dan sekitarnya bisa langsung datang dan mengcopy tutorialnya
Bagi yang sudah berhasil mencoba, jangan lupa mampir ke forum FB https://www.facebook.com/groups/662387193882596/,  Dan juga jangan lupa berdonasi yaa ke nomer rekening bank BRI SYariah 1015369872 atas nama windiarto. Beberapa rumah sakit yang sudah menggunakan dan bekerja sama dengan kami diantaranya :
1. RS Amal Sehat, Slogohimo, Wonogiri, Jawa Tengah
2. RS Kia Sadewa, Babarsari Yogyakarta
3. RS Permata Medika Kebumen, Jawa Tengah
4. RS Islam Purwokerto, Jawa Tengah
5. RS Mutiara Hati, Pring Sewu, Lampung
6. RS Pelita Insani Martapura, Kalimantan Selatan
7. Klinik Azizah Kota Metro, Lampung
8. RS Cira Husada, Pangkalan Bun, Kalimantan Tengah
9. RS Simpangan Depok , Depok, Jawa Barat
10. RSUD Indramayu , Indramayu, Jawa Barat
11. RS Permata Husada Bantul, Yogyakarta
12. RS Arvita Bunda Maguwo Sleman, Yogyakarta
13. Klinik Annisa Kaliurang, Sleman Yogyakarta
14. Klinik Panasea Madiun, Jawa Timur
15. RS Islam Kalitidu Bojonegoro, Jawa Timur
16. Klinik ANS Kalitidu Bojonegoro, Jawa Timur
17. RS Juanda Kuningan, Jawa Barat
18. RJ Jeumpa Pontianak, Kalimantan Barat
19. RS Permata Bunda Ketapang, Kalimantan Barat
20. RS Balikapapan Baru Balikpapan, Kalimantan Timur
21. dll
Atau silahkan bagi yang ingin mengecek langsung atau studi banding SIMRS bisa ke RS yang sudah menggunakan fiturnya sampai > 75% yaitu :
RS CITRA HUSADA PANGKALAN BUN
Alamat : Jl. Malijo RT 14 Kelurahan Madurejo, Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah
Telp : 0532-2070777
RSU Permata Medika Kebumen
Alamat : Jln indrakila no 17 Kebumen, jawa tengah
Telp : (0287) 6662345
RS Pelita Insani Martapura
Alamat: Jl. Sekumpul No.66, Sungai Sipai, Martapura, Banjar, Kalimantan Selatan 70714
Telp : (0511) 4722210
RS Aviciena Medika Martapura
Alamat: Jl. Ahmad Yani, Cindai Alus, Martapura, Banjar, Kalimantan Selatan 70613
Telp : (0511) 4721555
RS Sadewa Yogyakarta
Alamat: Jalan Babarsari Blok TB 16 No. 13B, Caturtunggal, Depok, Kec. Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta 55281
Telp: (0274) 489118
Klinik Panasea Medica Caruban
Alamat: JL A. Yani, Km. 2 No. 28, Bangunsari, Caruban, Kec. Madiun, 63157
Telp : (0351) 7788355
RS Juanda Kuningan
Alamat: Jl. Ir. H. Juanda No.207, Purwawinangun, Kec. Kuningan, Kabupaten Kuningan, Jawa Barat 45511
Telp: (0232) 876433
RSI Bontang
Alamat : Jl.BrigJen Katamso No.40, 75311. Kalimantan Timur, Bontang.
Telp : 0548-20003
Klinik ngudi waras
Alamat : D/a jetus rt 06 rw 01 kutho kerjo karanganyar
Telp 0271 6493257


Semoga Bermanfaat...